تسعى المنظمات الطبية الأميركية إلى الحد من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب، القاتل الأول في البلاد، من خلال مبادئ توجيهية جديدة تعيد صياغة الوقاية باعتبارها معركة مدى الحياة تبدأ بإجراء الاختبارات في مرحلة الطفولة.
تم إجراء التغييرات في إرشادات الممارسة السريرية التي أصدرتها الشهر الماضي جمعية القلب الأمريكية، والكلية الأمريكية لأمراض القلب، والعديد من المنظمات المهنية الأخرى.
في هذه المحادثة المحررة، يناقش روميت بهاتاشاريا، أستاذ الطب في كلية الطب بجامعة هارفارد في مستشفى ماس جنرال والمدير المساعد لبرنامج نمط حياة القلب بالمستشفى، العلوم ذات الصلة، والتأثير المحتمل لعتبات العلاج الجديدة، والمزيد.
ما مدى اختلاف هذه المبادئ التوجيهية عن توصيات عام 2018؟
لقد قاموا بعمل رائع ويقومون الآن بدمج أحدث البيانات من السنوات العشر الماضية، بما في ذلك المعلومات التي يستخدمها أطباء القلب لبعض الوقت.
التغييرات الكبيرة هي التكامل الرسمي لتسجيل الكالسيوم في الشريان التاجي، والتكامل الرسمي لتسجيل المخاطر الجينية، والتوصية الصريحة لفحص Lp(a)، والمشاركة الأكثر رسمية للبروتين الشحمي B كمقياس للمخاطر. وتستدعي هذه المبادئ التوجيهية أيضًا مجموعات سكانية خاصة قد تستفيد من الرعاية الإضافية: الأفراد الذين يعانون من السمنة والسكري، والأفراد الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة، والأفراد الذين يعانون من اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وعوامل الخطر الإنجابية الأخرى، والأفراد الذين لديهم مخاطر وراثية عالية، والأفراد من أسلاف معرضين للخطر – بما في ذلك الأفراد من جنوب آسيا والفلبين، الذين تم ذكر أسمائهم الآن صراحة – من بين مجموعات أخرى. هذه محاولة للتحرك نحو رعاية أكثر شمولية بناءً على فهم المخاطر التي يواجهها معظم الأشخاص، ومن ثم معالجة المجموعات الأكثر عرضة لخطر إضافي مرتفع، بطريقة أكثر تخصيصًا.
بعض هذه المقاييس الجديدة، بما في ذلك Lp(a) وكالسيوم الشريان التاجي، قد تكون غير مألوفة لدى المرضى. ماذا يقولون لنا أننا لم نعرف من قبل؟
يعتبر البروتين الدهني B وLp(a) من الأنواع الإضافية من الكوليسترول — أو طرق قياس الكوليسترول التي تساعدنا على تحديد المخاطر. لقد اكتشفنا أن Lp(a) هو ابن عم جزيء LDL-C وهو مسبب للتصلب العصيدي، مما يعني أنه يؤدي إلى الإصابة بتصلب الشرايين. إنها أكثر لزوجة بحوالي ست مرات من LDL، ولكن لحسن الحظ أنها ليست عالية جدًا لدى معظم الناس. ومع ذلك، فإن Lp(a) مرتفع لدى 20% من السكان ويؤدي هذا الارتفاع إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. لسوء الحظ، انها موروثة. لا يمكنك تناول طعام صحي لخفضه، ولا يمكنك ممارسة الرياضة أو التوقف عن التدخين لخفضه. ولكن عندما أتحقق من Lp(a)، فإن ذلك يساعدني على معرفة متى يجب علي خفض عتبات العلاج الخاصة بي وعلاجك بشكل أكثر قوة لتحسين نتائج الوقاية. لدينا العديد من العلاجات الجديدة في التجارب السريرية التي ستساعد المرضى الذين يعانون من ارتفاع Lp(a) على تقليل مخاطرهم. وإذا كان بإمكاني أن أخبرك أن لديك نسبة عالية من Lp(a)، فأنت متمكن من اتخاذ قرارات أفضل بشأن صحتك – تناول الطعام بشكل أفضل، وممارسة المزيد من التمارين الرياضية، وما إلى ذلك.
“إذا كان شخص ما يبلغ من العمر 35 عامًا اليوم، فأنا أريد أن أعرف كيف من المحتمل أن تبدو شرايينه عند عمر 65 عامًا، وليس فقط في العقد المقبل.”
هل عتبات العلاج أقل مما كانت عليه في الماضي؟
نعم، والآلية تستحق الشرح. كانت حاسبة المخاطر القديمة – المعادلات الأترابية المجمعة – تبالغ في التنبؤ بالمخاطر بنسبة 40 إلى 50 بالمائة تقريبًا بالنسبة للعديد من المرضى. تتحول المبادئ التوجيهية الجديدة إلى أداة أفضل معايرة تسمى حاسبة “المنع”، والتي تم تدريبها على أكثر من 3 ملايين أمريكي معاصر، وتخفض عتبة العلاج وفقًا لذلك: كان الحد القديم عبارة عن خطر متوقع لمدة 10 سنوات بنسبة 5 في المائة؛ الجديد هو 3 في المئة.
هذا لا يعني أن كل شخص تزيد نسبته عن 3% يتناول الدواء تلقائيًا، وهنا تبدأ المحادثة. قد يجد الشخص الذي يحصل على نسبة 4 أو 5 في المائة أن التغييرات المستهدفة في نمط الحياة – تحسين نظامه الغذائي، وممارسة الرياضة بانتظام، وفقدان الوزن، والإقلاع عن التدخين، والحصول على نوم أفضل – تخفض هذا الرقم من تلقاء نفسه، دون الحاجة إلى تناول حبوب منع الحمل على الإطلاق. هذه هي في الواقع النتيجة المثالية. سيقوم طبيبك بتقييم كل هذا إلى جانب تاريخ عائلتك ونتائج الاختبارات الأخرى قبل التوصية بالعلاج.
بالنسبة للمريض الفردي، يمكن أن تبدو هذه الأرقام مجردة، ولكن على مستوى السكان، فإن إعادة المعايرة هذه مهمة. والأهم من ذلك، أن برنامج PREVENT يتنبأ أيضًا بمخاطر لمدة 30 عامًا، وهو الأفق الزمني الذي تؤتي فيه الوقاية ثمارها حقًا. إذا كان شخص ما يبلغ من العمر 35 عامًا اليوم، فأنا أريد أن أعرف كيف من المحتمل أن تبدو شرايينه عند عمر 65 عامًا، وليس فقط في العقد المقبل. لدينا أكبر قدر من القدرة على الوقاية من الأمراض إذا فكرنا في 20 أو 30 عامًا، حيث يمكن للتدخلات المعتدلة أن تغير مسار صحة شخص ما بشكل كبير.
وتدعو الإرشادات إلى إجراء الاختبار في سن أصغر بكثير، أليس كذلك؟
نعم. توصي الإرشادات الآن بأن يبدأ تقييم المخاطر عند سن 30 عامًا – وليس 40 أو 50 عامًا – وأنه بالنسبة للبالغين في الثلاثينيات من العمر الذين يعانون من ارتفاع نسبة الكوليسترول ومخاطر متوقعة كافية، فإن العلاج الدوائي مطروح على الطاولة. وهذا تحول ذو مغزى. أظهرت المجموعة التعاونية لتجارب علاج الكوليسترول – وهي عبارة عن تحليل مجمع ضخم لتجارب الستاتين – أن الفائدة المطلقة لخفض LDL تتراكم بمرور الوقت، مما يعني أن العلاج المبكر يترجم إلى انخفاض أكبر بكثير في المخاطر مدى الحياة. كانت الرسالة القديمة هي: “أنت في العشرينات من عمرك. لا تقلق بشأن ذلك حتى تبلغ الخمسين”. لكن أمراض القلب والأوعية الدموية لا تعمل بهذه الطريقة. إن الاستثمارات التي تقوم بها في وقت مبكر تحقق أكبر قدر من الأرباح، وبحلول الوقت الذي تبلغ فيه 50 أو 60 عامًا، فإنك تلعب دور اللحاق بالركب.
وبشكل منفصل عن ذلك، توصي هذه الإرشادات عند الأطفال بإجراء اختبارات مبكرة لتحسين تشخيص الحالات الوراثية – مثل كولسترول الدم العائلي المتغاير، والذي يؤثر على واحد تقريبًا من كل 250 شخصًا ويحمل خطر الإصابة بأمراض القلب على مدى الحياة بمقدار مرتين إلى أربعة أضعاف، ومع ذلك يظل غير مشخص في ما يصل إلى 90 بالمائة من المصابين. يوصى الآن بإجراء فحص شامل للدهون في سن 9 إلى 11 عامًا، ويمكن أن يبدأ الفحص المتتالي – اختبار الأقارب المقربين لشخص تم تحديده بالفعل – في وقت مبكر من عمر السنتين. إن النافذة مهمة لأن تاريخ العائلة وحده لا يرصد ما يصل إلى نصف الحالات، وكلما اكتشفت المرض في وقت مبكر، زادت المخاطر التي يمكنك إزالتها على مدى الحياة.
“ما يقرب من 80 بالمائة من أمراض القلب والأوعية الدموية يمكن الوقاية منها من خلال تغيير نمط الحياة والسلوك.”
هل كان الافتقار إلى نهج طويل الأمد جزءًا من السبب وراء صعوبة القضاء على أمراض القلب والأوعية الدموية باعتبارها القاتل الرئيسي؟
هذا عنصر كبير. يمكن الوقاية من ما يقرب من 80 بالمائة من أمراض القلب والأوعية الدموية من خلال تغيير نمط الحياة والسلوك. وهذه المبادئ التوجيهية ليست مخصصة للأفراد فحسب، بل للمجتمع: الحكومات البلدية، والحكومات الفيدرالية، وصانعي السياسات. يجب أن يقرأوا ويفكروا: “كيف يمكنني دعم سكاني بطريقة تجعل من السهل عليهم أن يعيشوا هذه الحياة الصحية؟” يتعامل الأمريكيون مع الكثير في الوقت الحالي: وظائف إضافية، واقتصاد الوظائف المؤقتة، ورعاية الأطفال، وما إلى ذلك. أرى في عيادتي أن الناس يعانون. عندما أقول: “وأيضًا ممارسة الرياضة لمدة ساعتين في الأسبوع، وتناول هذا الطعام، وطهي طعامك في المنزل” – فهذا كثير جدًا. يجب أن نفكر في كيفية دعم مرضانا وزملائنا وأصدقائنا لاتخاذ قرارات صحية حتى لا يضطروا إلى قراءة الإرشادات لمعرفة ما يجب عليهم فعله.
كان والدي قد أجرى عملية تحويل مسار للشريان التاجي منذ سنوات. كيف ستساعده هذه الإرشادات؟
في بعض الأحيان نتحقق من صحة شخص ما، وبعد بضعة أشهر أو بضع سنوات، يصاب بنوبة قلبية ويقول: “لقد ذهبت إلى طبيبي وكان كل شيء على ما يرام. كيف يمكن أن يحدث هذا؟” يحدث هذا لأننا اعتدنا تشخيص مرض الشريان التاجي فقط عندما يصاب شخص ما بنوبة قلبية أو عندما يضطر إلى إجراء عملية جراحية لتغيير شرايين القلب.
تخيل بدلاً من ذلك إذا كنت في منتصف العمر ويقول طبيبك أنك قد تكون في فئة الخطر المتوسطة ويقترح إجراء فحص الكالسيوم في الشريان التاجي لمعرفة شكل شرايينك. حددت الإرشادات الجديدة أنه عند وجود أي كالسيوم، يجب أن يتم علاجك بأدوية وقائية لتقليل خطر الإصابة بالنوبات القلبية. وإذا بدأ الكالسيوم في الارتفاع، فإننا نصبح عدوانيين ونعاملك كما لو كنت قد أصبت بنوبة قلبية بالفعل. نريد خفض نسبة الكوليسترول لديك إلى الحد الأدنى وتحسين جميع عوامل الخطر الأخرى. إذا كان والدك على علم بوجود الكالسيوم في الشريان التاجي قبل سنوات من إجراء عملية المجازة، فربما كان قادرًا على تناول الأدوية الوقائية وربما لم يخضع لهذا الإجراء أبدًا.
